Rol da ANS: o plano é obrigado a cobrir o que está fora?
O rol da ANS é a lista de procedimentos que os planos de saúde devem cobrir. Desde 2022, a lei diz que ela é uma referência básica, e não um limite: tratamentos fora da lista podem ser cobertos quando há indicação médica e comprovação científica, conforme os critérios da lei e dos tribunais.
O que é o rol da ANS
É a lista de consultas, exames, cirurgias e tratamentos que a Agência Nacional de Saúde Suplementar define como cobertura mínima dos planos.
O rol segue a Lei 9.656/1998, a lei dos planos de saúde, que desde 2022 o trata como referência básica. O contrato também é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Em urgência, a liminar costuma sair em 24 a 72 horas, em média.
A lista é atualizada pela ANS de tempos em tempos. Os planos precisam cobrir, no mínimo, o que está nela, conforme o tipo de plano contratado.
A Lei 14.454/2022 (abre em nova aba) mudou a forma de ler a lista, deixando claro que ela não esgota as coberturas.
Quando o plano precisa cobrir o que está fora
Quando o tratamento tem eficácia comprovada e indicação médica, e não há alternativa adequada na lista. Os tribunais detalharam esses critérios.
| Critério | O que significa | Como provar |
|---|---|---|
| Indicação médica | O médico prescreve o tratamento | Relatório médico detalhado |
| Eficácia comprovada | Há base científica para o tratamento | Estudos e diretrizes citados pelo médico |
| Sem alternativa no rol | A lista não traz opção adequada | Explicação do médico |
| Registro no órgão sanitário | Medicamento ou material aprovado | Registro na Anvisa |
O Supremo Tribunal Federal analisou a lei e fixou critérios para essa cobertura. Confira a regra atual antes do pedido.
O relatório médico é a peça principal
O relatório precisa explicar o diagnóstico, por que o tratamento é indicado, por que as opções do rol não servem e os riscos de não fazer.
- Diagnóstico e CID.
- Tratamento indicado e por quê.
- Opções do rol já tentadas ou inadequadas.
- Base científica do tratamento.
- Urgência e riscos da espera.
Os documentos para a liminar estão em plano de saúde negou cirurgia.
Casos comuns
Terapias para crianças com autismo, medicamentos de alto custo, cirurgias com técnicas novas e exames específicos são os pedidos mais frequentes.
Costumam ter discussão favorável
- Terapias com indicação e base científica.
- Medicamento registrado e indicado.
- Urgência comprovada.
Cabe liminar
Exigem mais cuidado
- Tratamento experimental.
- Medicamento sem registro.
- Procedimento estético.
Análise caso a caso
- Aceitar "não está no rol" como resposta final.
A lista não é mais um limite absoluto.
- Levar relatório genérico.
O relatório precisa explicar a indicação.
- Pagar e não guardar recibos.
O reembolso depende deles.
O próximo passo
Peça a negativa por escrito e o relatório médico completo. Com isso, o advogado avalia o pedido de liminar.
Veja como funciona a ação quando o plano de saúde negou o tratamento, em Ponta Porã. Se houve cobrança indevida, veja o guia sobre devolução em dobro.
Perguntas frequentes
As dúvidas mais comuns sobre o rol da ANS.
O rol da ANS é taxativo?
Desde a Lei 14.454/2022, é uma referência básica. Tratamentos fora dele podem ser cobertos, conforme critérios.
Terapias para autismo entram?
Muitas terapias foram incluídas ou são reconhecidas pelos tribunais, com indicação médica.
O plano pode limitar o número de sessões?
Limites de sessões têm sido questionados, conforme a indicação médica e as regras da ANS.
Posso reclamar na ANS?
Pode, e é recomendável. Em casos urgentes, a liminar na Justiça costuma ser mais rápida.
O advogado consegue a cobertura com certeza?
Nenhum advogado pode prometer resultado (Provimento 205/2021 da OAB). O advogado apresenta o pedido com os documentos certos.
Quem escreveu este guia
Dr. Richards Antoniolle Gomez Caramalaki · OAB/MS 17.549
Advogado formado desde 2011, com escritório próprio desde 2016. Fundador da Gomez Advocacia, em Ponta Porã, atende pacientes com tratamentos negados pelo plano de saúde, inclusive fora do rol da ANS.
Graduado em Direito pela FIP Magsul e pós-graduado em Processo Civil pelo Damásio Educacional.
Conhecer a trajetória do Dr. Richards